泸州市医疗保障局关于市人大九届三次会议第109 号建议答复的函
尊敬的廖劲莲代表、陈辉代表:
您提出的“关于整合资源增强我市医保稽核队伍的建议”(第S09030109 号)已收悉,现就建议内容答复如下:
一、关于整合监管资源工作的相关情况
医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发,监管形势一直比较严峻。2023 年我市参保人员439.24 万人,定点医药机构4270 家,基金支出704542 万元,但市区县医保部门从事医保基金监管工作的在编人员共35 人,医保基金监管存在人员不足的困难。
根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57 号)“强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。”在市财政局、国家金融监督管理总局泸州监管分局等部门的指导下,泸州市医疗保障事务中心负责城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险的统一招标工作,由中标商业保险公司具体承办城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险。为加强医保基金监管,在保险合同中约
定,承保公司对参保人员和医疗机构进行监督检查,防控不合理的医疗行为和费用,保障医疗服务质量,并受医保经办机构委托对参保人员市外住院信息、外伤住院信息和住院真实性进行核查。在日常工作中,商业保险公通过派驻工作人员、邀请专家、异地协查等方式参与在院患者核查、医保政策宣传、异地就医核查,有效弥补了医保基金监管资源不足问题。同时,我市聘请本地和异地医学、药学、护理学、医保管理、病案管理、信息技术等专业的专家,建立了本地医疗保障专家库,与自贡市、宜宾市、内江市和重庆市等地医保部门进行专家资源共享,协助开展政策咨询、费用审核、现场检查、病历评审等工作,有效提高了我市医保基金监管科学化、规范化、专业化水平。
二、下步工作打算
一是完善制度机制。完善城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病医疗保险的合同,指导商业保险公司完善巡查人员管理制度,加强对保险公司协议履行情况的考核。完善医疗保障专家库,聘请更多符合条件的专家,进一步丰富专家库,并在政策咨询、费用审核、现场检查中,邀请更多的专家参与,充分发挥专家的作用,提高医保基金监管的专业化水平。
二是加强队伍建设。加强医保基金监管人员业务能力培养,经常性开展政策法规培训,着力建设复合型监管队伍,不断提升法治化、规范化、专业化水平。
感谢廖劲莲代表、陈辉代表对医疗保障事业的关心,欢迎多提宝贵意见,促进医疗保障事业高质量发展。
泸州市医疗保障局
2024年5月24日
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