廖斌代表：

您提出的“关于扩大职工门诊统筹用药报销范围的建议”收悉，现答复如下：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照国家和省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制要求，泸州市人民政府办公室印发了《泸州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（泸市府办规〔2022〕6号），从2023年1月1日起建立职工医保普通门诊统筹制度，将符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围门诊医疗费用纳入职工医保门诊统筹基金支付范围。目前，我市职工门诊统筹和住院报销使用的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录是一致的。

根据《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）>的通知》（医保发〔2023〕30号）规定：国家医保局、人力资源社会保障部组织调整并制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》），各地要严格执行《2023年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。为此，我市严格贯彻落实《2023年药品目录》，该目录药品有3088个，其中，西药部分1335个，中成药部分1323个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分430个（含西药363个、中成药67个）。目前，确实存在部分国家谈判药品和高值药品职工门诊统筹不予报销的情况。按照《四川省医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发〔2019〕27号）、《泸州市医疗保障局关于进一步完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（泸市医保发〔2023〕8号）精神，对国家谈判药品和高值药品实行统一分类管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。我市职工医保参保人员使用国家药品目录中的单行支付药品和参照单行支付管理的高值药品发生的药品费用，不区分门诊和住院，不计起付线，职工医保统筹基金支付比例为70%。从2024年1月1日起，单行支付药品不再单设基本医疗保险年度最高支付限额，相关支付费用计入个人基本医疗保险年度统筹基金封顶线累计计算。职工医保年度统筹基金封顶线28万元。    

对于诊疗项目目录和医疗服务设施目录，国家、省层面目前采取排除法规定了基本医保不予支付和支付部分费用的项目范围，而医疗康复项目实行“准入法”管理。按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）规定：“坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。”基本医疗保险当前立足“保基本”，即基本技术、基本服务和基本收费等。为此，我市根据临床需求、医疗技术发展、医保基金运行等实际情况，按程序将临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的医用耗材和医疗服务项目纳入本地区医保支付范围。

按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）规定：“完善医保目录管理机制，将符合条件的药品（民族药品、中药饮片、医疗机构制剂）、医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围，逐步规范乙类药品、医疗服务项目个人先行自付比例，2025年底前基本实现全省基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一。”目前，省医保局正在研究制定全省统一的医疗服务项目、医用耗材范围和支付类别。您的建议很好，我局将根据医保基金运行情况，积极向省医保局反映争取，将更多地医疗服务项目、医用耗材纳入基本医疗保险支付范围。

                             泸州市医疗保障局

                             2024年5月6日